Prix d'Excellence 2011 - Formulaire de candidature

Avant de soumettre votre mise en candidature, veuillez vous assurer que :

  • Votre adhésion (et celle de votre candidat/candidate) est à jour
  • Vous avez coché une des trois catégories de Prix sur le formulaire de mise en candidature
  • Le nom du candidat / de la candidate est orthographié correctement
  • Vos coordonnées sont complètes au cas où nous devrions vous joindre
  • Vous joignez une lettre de soutien qui explique pourquoi la personne est désignée comme candidate et comment elle répond aux critères d'acceptabilité du Prix correspondant.

CATÉGORIE DE PRIX (cocher une case)
Prix Jill Sullivan en pratique clinique
Prix Andrew Johnson pour la contribution exceptionnelle en soins infirmiers en VIH / sida
Prix de novice de l'année
CANDIDAT / CANDIDATE
Prénom
Nom de famille    Diplômes
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Ville Province Code postal
Bureau Tél. Domicile Tél.
Courriel
PERSONNE QUI SOUTIENT LA CANDIDATURE
Prénom
Nom de famille    Diplômes
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Bureau Tél. Domicile Tél.
Courriel
LETTRE DE SOUTIEN

Veuillez couper-coller votre lettre de soutien ici.